Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

Les Pontages coronariens

Introduction / Epidémiologie

Les maladies cardio-vasculaires en général, et l’infarctus du myocarde en particulier, représentent la première cause de décès dans les pays développés (200000 morts par an en France).
Cette pathologie touche surtout les personnes de plus de 50 ans, mais peut survenir chez des patients plus jeunes (hypercholestérolémie familiale, fumeur).

Athérome coronaire

La principale cause de l’infarctus et de l’angine de poitrine est représentée par l’athérome coronaire. Il s’agit d’une plaque touchant initialement la partie la plus interne de l’artère, en contact avec le sang. Elle contient essentiellement des dépôts lipidiques et des débris cellulaires.

Figure1

La plaque d’athérome est responsable d’une diminution du calibre de l’artère coronaire. Ainsi, en cas d’augmentation du travail cardiaque (effort physique, stress…), le muscle cardiaque se trouve sous-perfusé. Il en résulte une douleur thoracique liée à l’ischémie musculaire (comme une crampe) : c’est l’angine de poitrine ou angor.
Cette plaque d’athérome peut se compliquer de calcifications, de thrombose ou d’ulcération. Dans ce cas, le flux sanguin est totalement interrompu aboutissant à la destruction irréversible des cellules musculaires cardiaques. C’est l’infarctus du myocarde.
Les facteurs de risque cardio-vasculaires sont maintenant bien connus. Le tabagisme en est un majeur.Figure 2 Il multiplie le risque de survenue d’une cardiopathie par 3.L’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète et l’obésité sont les autres principaux facteurs de risque cardio-vasculaires. Quand plusieurs facteurs de risque sont présents, ils ne s’ajoutent pas mais multiplient le risque entre eux.
Actuellement, l’examen standard pour diagnostiquer les sténoses coronaires est la coronarographie. Elle consiste en une opacification directe des artères coronaires. Elle permet de décrire les lésions, d’évaluer les ramifications et l’arbre coronaire.

Il existe d’autres causes d’infarctus sans athérome coronaire : spasme artériel, dissection coronaire, embolie… Elles sont exceptionnelles.

Traitement médical

Le traitement de l’angine de poitrine repose sur la correction des facteurs de risque :

- arrêt définitif de l’intoxication tabagique, - correction des hypercholestérolémies (régime, statines),
- traitement de l’hypertension artérielle,
- correction du surpoids,
- équilibre du diabète.

Un traitement médicamenteux est associé à ces règles :

- anti-agrégant plaquettaire : Aspirine, clopidogrel
- Béta-bloquant
- Statine
-Dérivé nitré, dont le seul rôle est de dilater l’artère temporairement en cas de crise.

Revascularisation du muscle cardiaque

L’intérêt des traitements proposés est de ramener du sang dans un territoire cardiaque mal irrigué en raison d’une sténose coronaire sur le réseau natif. Après revascularisation, le muscle cardiaque se trouve alors irrigué normalement au repos et à l’effort et ne souffre plus.
A moyen et long terme, les objectifs sont la mise à l’abri d’un infarctus du myocarde et de ses complications (mort subite, rupture cardiaque, insuffisance cardiaque terminale), l’arrêt des douleurs angineuses, le remodelage ventriculaire inverse avec amélioration de fonction pompe du coeur.

En urgence : infarctus du myocarde

L’objectif principal est la désobstruction de l’artère en cause. Deux moyens sont à la disposition des cardiologues : fibrinolyse (injection de substances détruisant le caillot) ou dilatation coronaire percutanée. En cas d’échec ou d’impossibilité technique, une intervention chirurgicale peut être réalisée. Le délai entre l’infarctus et la désobstruction de l’artère est le point crucial pour éviter les lésions irréversibles sur les cellules cardiaques (< 6heures).

En réglé : angine de poitrine

Après la coronarographie, les cardiologues peuvent, dans certains cas, réaliser des dilatations des artères coronaires malades avec, si nécessaire, mise en place de stent (« ressort ») (figure 4). Ces dilatations ne sont pas possibles dans tous les cas, et il faut alors réaliser des pontages coronariens.

La chirurgie des artères coronaires représente 60% de l’activité du service.

La décision de pontages coronaires repose sur de nombreux paramètres : topographie des lésions coronaires, qualité des artères en aval de la lésion, fonctionnement du ventricule gauche, état général et antécédents du patient (âge, autonomie, statut neurologique…). Elle est prise conjointement après discussion entre le cardiologue et le chirurgien cardiaque.

Choix des conduits à utiliser (greffons)

Plusieurs vaisseaux permettent de réaliser des pontages sur les artères coronaires.

  • Artère thoracique ou mammaire interne. Figure 3 Elle chemine à la face postérieure du sternum. Il en existe 2 : une à droite et une à gauche. Leur rôle initial est la vascularisation de l’os, des espaces intercostaux et des tissus cutanés et sous cutanés. Ce sont des greffons utilisés couramment en raison de leurs caractéristiques (calibre, paroi…) comparables à celles des artères coronaires, et surtout de leur excellente perméabilité à long terme.

  • veine saphène interne. Figure 3 C’est une veine superficielle du membre inférieur cheminant à la face interne de la jambe et de la cuisse. Après prélèvement, elle est implantée entre l’aorte ascendante et l’artère coronaire à revasculariser. Sa perméabilité à long terme est correcte même si elle demeure moins bonne que les artères mammaires internes.

  • Artère radiale. Figure 4 Elle se situe à la face antérieure de l’avant-bras. On sent sa pulsation au poignet. Elle est utilisée plus rarement en cas d’absence d’autres greffons ou de nécessité de nombreux pontages.

Le choix des greffons dépend de nombreux facteurs : nombre de pontages à réaliser, qualité des veines saphènes, risque de complication en rapport avec les prélèvements (retard de cicatrisation osseuse ou cutanée). Il est pris par le chirurgien avant l’intervention et adapté à chaque patient.

Figure 5La chirurgie des pontages coronariens est le plus souvent réalisée à cœur arrêté en utilisant une circulation extracorporelle. La réalisation de pontages à cœur battant est possible et représente environ 10 à 15% de notre activité. Le choix est réalisé par le chirurgien qui opère.



Déroulement de l’intervention chirurgicale (à cœur arrêté)

1- Après sternotomie médiane longitudinale et ouverture du péricarde, les artères coronaires sont examinées afin de vérifier la faisabilité technique des pontages (visualisation des artères, palpation à la recherche de calcifications).
2- Les greffons sont prélevés et préparés.Figure 6
3- La circulation extracorporelle est mise en place.
4- Le cœur est arrêté par clampage de l’aorte ascendante et le myocarde protégé par l’injection de liquide de cardioplégie. Cette cardioprotection est répétée après réalisation de chaque pontage.
5- Les anastomoses sont alors réalisées sur le cœur.
6- L’aorte et les greffons sont déclampés. Le cœur est alors revascularisé et reprend ses battements spontanément.
7- L’anastomose proximale des greffons veineux peut être réalisée sur l’aorte ascendante.
8- La circulation extracorporelle est progressivement arrêtée.
9- L’intervention se termine par la fermeture du péricarde, du sternum et de la peau après mise en place des drainages.

Période postopératoire

Après quelques jours passés en Réanimation Cardiaque pour surveillance continue, les patients sont hospitalisés dans le service de Chirurgie Cardio-Vasculaire pour la poursuite des soins : plaies opératoires et adaptation du traitent médical.

Un programme de rééducation cardiaque est mis en place, soit immédiatement à la sortie du service, soit après une période de repos au domicile. Ce choix est laissé au patient et son entourage, sous les conseils du chirurgien.

Une visite postopératoire auprès du chirurgien est programmée 2 à 3 mois après l’intervention, en général après la rééducation. Passé ce délai, les patients reprennent une activité normale, et le suivi sera assuré par le médecin traitant et le cardiologue.

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