Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

LE CANCER DU POUMON

Généralités :

Le cancer du poumon est la 2ème cause de cancer chez l’homme et la 4ème chez la femme. Son incidence augmente avec l’âge (âge médian 60-65 ans) avec une prédominance masculine (sex ratio 6/1). Il représente la 1ère cause de mortalité par cancer avec une survie globale à 5 ans, tous stades confondus, de 10 %.

Le cancer du poumon représente la principale indication de résection pulmonaire. La taille et la position de la tumeur définissent le type d’ablation de poumon qui sera pratiquée.

Il existe deux grands groupes de cancer du poumon :

- Les carcinomes à petites cellules qui relèvent essentiellement d’un traitement à base de radiothérapie et de chimiothérapie, et exceptionnellement d’un traitement chirurgical.

- Les carcinomes non à petites cellules qui sont potentiellement chirurgicaux. Les deux types histologiques les plus fréquents parmi ces cancers opérés sont le carcinome malpighien (ou épidermoïde) et l’adénocarcinome (ou carcinome glandulaire).

Les différents types histologiques :

-Le carcinome épidermoïde :

Il est souvent lié au tabac. Il est le plus souvent en position central proche des bronches souches et des gros vaisseaux, expliquant le recours plus fréquent à une résection de tout le poumon (pneumonectomie).Il a tendance à récidiver localement au niveau pulmonaire.

-L’adénocarcinome :

Il n’existe pas de lien avec le tabac dans ce type de cancer pulmonaire. Il est le plus souvent en position périphérique, permettant le plus souvent, le recours à une résection plus limitée (lobectomie). Les récidives se font par des métastases à distance plutôt qu’au niveau des poumons.

-Le cancer à petites cellules :

C’est un cancer lié au tabac aussi mais qui n’est pas traité chirurgicalement du fait de son potentiel métastatique même si la tumeur est de petite taille. Il est le plus souvent localisé au niveau du médiastin.

Figure 1

Figure1 : localisation pulmonaire du cancer bronchique de type épidermoïde (A) et de type Adénocarcinome (B)

Le Traitement chirurgical :

La chirurgie consiste à :

1. Enlever un lobe (anatomiquement le poumon droit est divisé en 3 parties ou lobes, et le poumon gauche en 2) ou tout le poumon selon la taille et la localisation de la tumeur.

2. Faire un curage ganglionnaire médiastinal : prélever tous les éléments ganglionnaires du médiastin en rapport avec le lobe ou le poumon réséqué.

La décision opératoire est prise après discussion du dossier en réunion multidisciplinaire (chirurgiens, pneumologues, oncologues et radiothérapeutes) confirmant :

- l’absence de métastases à distance

- un état cardio-respiratoire compatible avec la chirurgie.

Les temps opératoires :

Le patient est endormi par l’anesthésiste et intubé sélectivement (tuyau dans la bouche permettant de ventiler séparément les 2 poumons). Ensuite, il est tourné en décubitus latéral (le côté à opérer vers le haut).

L’ablation du lobe ou du poumon peut se réaliser par différentes voies d’abord :

La thoracotomie :

- latérale : le bras du côté opéré repose au-dessus de la tête sur un appui-bras. L’incision est sur le côté, en dessous de l’aisselle.

Figure 2

A : schéma de l’installation pendant l’intervention
B : cicatrice de thoracotomie axillaire un mois après l’intervention

- ou la thoracotomie postéro-latérale : le bras du côté opéré est laissé pendant de l’autre côté de la table opératoire. L’incision est au niveau du dos.

Figure 3Figure 4

A : schéma de l’installation pendant l’intervention
B : cicatrice de thoracotomie postéro-latéralre un mois après l’intervention

La thoracotomie permet de réaliser toutes les interventions sur le poumon.
Après l’écartement des côtes (passage entre les côtes, sans fracture ni résection costale), on explore le poumon malade. La lobectomie ou la pneumonectomie suivent une chronologie opératoire bien définie : dissection et contrôle des vaisseaux (artères et veines) après séparation des lobes en cas de lobectomie.
La fermeture se fait en laissant un ou deux drains qui serviront à évacuer l’air et les sécrétions liquidiennes en postopératoire. Ces drains seront gardés en place pendant au moins 48 heures sauf après une pneumonectomie où il sera enlevé en fin d’intervention. L’ablation des drains dépendra de la présence d’une fuite d’air et de l’importance du drainage liquidien en postopératoire.

La vidéothoracoscopie : l’intervention se fait à travers trois orifices de trocards d’un centimètre permettant de passer une caméra et des instruments pour réaliser l’intervention « sans ouvrir » le thorax. En fin d’intervention, un des orifices est légèrement agrandit de 2 ou 3cm, pour sortir le lobe pulmonaire. Cette voie d’abord conserve encore des indications limitées pour la chirurgie du cancer du poumon.

Figure 5

A : vue per-opératoire avec le rétracteur cutanée et les instruments passés au travers des trocards
B : cicatrices de vidéothoracoscopie un mois après l’intervention.

En postopératoire :

Après la fin de l’intervention, le patient est transféré en salle de réveil pendant quelques heures puis il regagne le service de chirurgie. Pour certaines interventions complexes, le patient sera transféré en réanimation pour une surveillance rapprochée.

Systématiquement, des antalgiques majeurs (morphine) sont administrés pour traiter la douleur postopératoire. L’administration des antalgiques pourra se faire par l’intermédiaire des cathéters au contact des vertèbres.
Une kinésithérapie respiratoire sera débutée dès le lendemain de l’intervention avec une fréquence biquotidienne pendant le séjour hospitalier voire plus si besoin.

Un traitement anticoagulant (piqûre dans le ventre ou à la cuisse d’une seringue pré-remplie d’héparine à bas poids moléculaire) est démarré dès le soir de l’intervention en l’absence d’un saignement. Ce traitement sera conduit pendant un mois après la sortie et nécessitera une surveillance bi-hebdomadaire du taux des plaquettes (prise de sang) pendant toute la durée du traitement.

La sortie de l’hôpital :

Sera envisagée après l’ablation des drains, chez un patient ayant une bonne radiographie du thorax de contrôle. Certains patients fragiles seront adressés dans un centre de rééducation respiratoire pour une prise en charge adaptée à leur besoin.
Tous les patients seront revus systématiquement un mois plus tard par le chirurgien qui les a opérés avec une radiographie du thorax de contrôle. Ce délai d’un mois sera plus court si l’état du patient nécessite un contrôle plus précoce.

Les traitements complémentaires :

En fonction de la taille et de la localisation de la tumeur, mais également selon l’analyse des ganglions prélevés au moment de l’intervention, un traitement complémentaire serait éventuellement à envisager. Ces traitements sont :

a. une chimiothérapie : si la tumeur a une taille supérieure à 4 cm ou bien s’il existe un envahissement des ganglions par du tissu tumoral.

b. Une radiothérapie : si les limites de résection chirurgicale sont envahies à l’examen microscopique ou si l’atteinte du médiastin est importante au niveau ganglionnaire.

Les traitements complémentaires seront adoptés après discussion du dossier en réunion multidisciplinaire avec les résultats anatomo-pathologiques des pièces opératoires

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