Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

LES MALFORMATIONS DE LA PAROI THORACIQUE

Les trois types de malformation du sternum les plus fréquents sont :

- 1. pectus excavatum ou thorax en entonnoir ;

Figure 1

- 2. pectus carinatum ou thorax en carène ;

Figure 2

- 3. pectus arcuatum qui est une association des 2 premiers ;

Figure 3

Le traitement

Une répercussion cardio-respiratoire grave de ces malformations étant exceptionnelle, les indications opératoires visent essentiellement à corriger la disgrâce physique mais aussi le retentissement psychologique chez l’enfant et l’adolescent. Les différentes techniques opératoires sont :

- l’ostéochondroplastie modelante (opération de Ravitch) ;

- la technique de Nuss ;

- la technique de comblement.

L’intervention de Ravitch (modifiée) :

Elle consiste à faire une incision sous mammaire bilatérale puis une section des cartilages costaux et redressement de la déformation sternale. Pose en fin d’intervention d’une ou de plusieurs attelles pour fixer le remodelage osseux. Le matériel sera enlevé au bout de 6 à 12 mois.

Figure 4

Aspect préopératoire d’un pectus excavatum (gauche) et postopératoire (droite)

Les 2 techniques suivantes traitent uniquement le pectus excavatum :

La technique de Nuss :

Elle est réservée aux enfants et adolescents. Elle consiste à corriger la déformation sternale en passant une barre métallique incurvée derrière le sternum, sous contrôle vidéo, à travers deux petites incisions latérales. En réalisant, ensuite, une rotation de cette barre, on poussera le sternum en position normale et on fixera de chaque côté la barre aux côtes pour maintenir la correction. Le matériel est laissé en place pour au moins deux ans.

Figure 5

La technique de comblement :

Décrite en 1998 et rarement utilisée, elle consiste à combler le creux pré-sternal par une prothèse siliconée faite sur mesure en utilisant un moule. Il s’agit d’un traitement purement esthétique car la déformation en elle-même ne sera pas touchée.

Figure 6

Le choix de la technique opératoire dépend principalement de l’âge du patient :

- l’intervention de Nuss est réservée aux formes symétriques et médianes idéalement chez les adolescents de 15 ans (de 7 à 18 ans). Une intervention avant la poussée pubertaire n’est pas recommandée du fait du risque de récidive liée à l’ablation relativement précoce du matériel de correction. Par contre, il faut que la paroi thoracique garde une certaine souplesse pour pouvoir proposer cette chirurgie chez les plus âgés ;

- L’intervention de Ravitch peut être réalisée chez tous les patients après la puberté quelle que soit le type de la déformation ;

- L’intervention de comblement n’est plus pratiquement d’actualité.

La durée de séjour moyenne est de 5 jours. Le patient est hospitalisé la veille de la chirurgie ; l’intervention est réalisée le lendemain. Une bonne gestion de la douleur permettra une mobilisation précoce dès J1. L’ablation des drains thoraciques et des redons (petits cathéters au niveau de la paroi) se fait à J2-J3. La sortie est possible à partir de J4 si la radiographie de contrôle est satisfaisante.
Le résultat cosmétique immédiat noté dès le lendemain post correction est en général très satisfaisant (95 % des patients).

Les éventuelles complications de ces interventions sont :

- Pneumothorax (air dans l’espace pleural) ;

- Saignement ;

- Epanchement pleural (liquide autour du poumon) ;

- Infection ;

- Déplacement ou rupture de la barre ;

- Récidive du pectus excavatum surtout si intervention de Nuss en bas âge.

A la sortie un traitement antalgique majeur est prescrit. Le retour à l’école est autorisé à partir de la 3ème semaine post-opératoire. Le port de charges lourdes est interdit pendant 2 mois et les sports de contact pendant 3 mois. Une reprise progressive du sport est toutefois possible à partir de la fin du 2ème mois.

L’ablation du matériel (attelles ou barre) nécessitera une nouvelle hospitalisation et anesthésie générale mais une hospitalisation plus courte (2 à 3 jours) en respectant les délais minimaux pour chaque type d’intervention comme mentionnés ci-dessus.

Mentions légales