Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

LA PLEURESIE PURULENTE

Définition :

C'est la présence de liquide infecté voir de pus dans la cavité pleurale.
Le plus souvent elle survient au décours d’une pneumonie bactérienne.

Figure 1

Figure : notez la présence de liquide du côté gauche de l’image (flèche rouge) par rapport au côté droit.

Le traitement en première intention est médical comprenant :

- des antibiotiques pour traiter l’infection bactérienne ;

- une ponction de la plèvre :

- ou la mise en place d'un drain thoracique pour évacuer le liquide.

L’objectif de ce traitement est d’évacuer rapidement le liquide présent dans la cavité pleurale afin de permettre au poumon de reprendre sa place dans la cavité. La majorité des pleurésies purulentes sont traitées de cette manière.

Le traitement chirurgical :

Seuls les échecs du traitement médical sont opérés.

Deux possibilités :

- soit un débridement par thoracoscopie (i.e. à travers 3 petites incisions et une caméra) serait la première alternative opératoire (Figure A).

- -soit, si les cloisons et les adhérences sont assez sévères et la thoracoscopie s’avère insuffisante pour réaliser un geste chirurgical complet une thoracotomie postéro-latérale serait la voie d’abord utilisée et permettrait (Figure B) :

- de pratiquer l'ablation du pus et des fausses membranes;

- de réaliser ensuite une toilette pleurale;

- Une décortication pulmonaire consistant à enlever la plèvre qui entoure le poumon qui est devenue très épaisse et très dure. Ce geste est indispensable pour permettre au poumon de se réexpandre.

L'intervention est terminée par la mise en place de deux drains thoraciques : l'un au sommet et l'autre postérieur et inférieur.

Figure 2

Le post-opératoire :

Une kinésithérapie respiratoire intensive est souvent nécessaire pour récupérer et maintenir une bonne réexpansion du poumon. Elle devrait être poursuivie pendant un mois après la sortie de l’hôpital.

LES EPANCHEMENTS PLEURAUX METASTATIQUES :

Un épanchement pleural liquidien est la présence anormale de liquide dans la cavité pleurale. Ces épanchements peuvent être la manifestation de plusieurs pathologies (cancéreuse, inflammatoire, infectieuse ...).
Les épanchements pleuraux métastatiques sont dus à la présence de cellules cancéreuses. Ces épanchements sont riches en protéines (taux supérieur à 30 g/l = exsudat).

Les épanchements pleuraux métastatiques sont traités d’abord médicalement en réalisant des ponctions pleurales (sous anesthésie locale, la cavité pleurale est vidée avec une aiguille introduite dans le dos du patient, dans le but de le soulager).

La chirurgie est indiquée chez des patients ayant :

- un état général satisfaisant ;

- présentant un épanchement pleural abondant et récidivant imposant des ponctions de plèvre fréquentes.

L'intervention chirurgicale consiste à coller la plèvre viscérale et la plèvre pariétale ensemble (symphyse pleurale), pour prévenir la récidive de l'épanchement.
La voie d'abord utilisée est une vidéo-thoracoscopie et la symphyse de la plèvre est réalisée à l’aide d’une irritation chimique par le talc.

Figure 3

Figure : introduction de talc pendant une vidéo-thoracoscopie

L’alternative à la chirurgie chez les patients fragiles ne pouvant pas être opéré, serait la pose d’un drain thoracique tunelisé sous la peau qu’ils pourront garder pendant plusieurs semaines et qui permettra de vider l’épanchement à la demande en connectant une petite bouteille sous vide.

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