Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

LE PNEUMOTHORAX

Le pneumothorax est la présence anormale d’air dans la cavité pleurale (i.e. dans l’espace virtuel entre le poumon et la paroi thoracique). Cet air peut devenir compressif en cas de fuite aérienne persistante et entraîner des conséquences hémodynamiques graves.

Figure 1

On divise les pneumothorax en deux catégories :

- Le pneumothorax idiopathique ;

- Le pneumothorax secondaire.

Un premier épisode de pneumothorax est habituellement traité médicalement (simple surveillance, exsufflation ou pose d’un drain thoracique) sauf cas particuliers (voir plus bas).

Le pneumothorax idiopathique :

Il survient chez des patients jeunes de moins de 30 ans ayant un poumon sain. Le pneumothorax est dû à la rupture de dystrophies bulleuses présentant sous la forme de petites bulles.

Figure 2

Dystrophie Bulleuse (flèche) sur un prélèvement de poumon.

L'indication opératoire est posée lorsque les critères suivants sont présents :

- Le deuxième épisode du pneumothorax;

- le pneumothorax est bilatéral ;

- La persistance du bullage au-delà d’une semaine de drainage ou le poumon non revenu à la paroi malgré le drain thoracique;

- Certaines professions à risque : pilote de chasse, plongeur.

Le but de l’intervention est de créer un accolement (une symphyse pleurale) entre le poumon et la paroi thoracique pour éviter les récidives itératives.
La voie d'abord pratiquée est la vidéo-thoracoscopie ou la mini-thoracotomie axillaire. Les dystrophies bulleuses sont réséquées à l'aide d'une agrafeuse endoscopique ou normale.
Une symphyse pleurale est réalisée par pleurectomie apicale (résection de la fine couche séreuse tapissant la paroi thoracique de l’intérieur = plèvre pariétale) et/ou abrasion de la plèvre pariétale pour prévenir la récidive du pneumothorax.
L'intervention est terminée par la mise en place d'un drain thoracique.

Figure 3

Figure A :Résection de la plèvre parietale

Figure 4

Figure B : Cicatrice et drain posé en fin de l’intervention

Le pneumothorax secondaire :

Il survient chez des patients âgés de 50 ans et plus ayant un poumon emphysémateux (destruction du parenchyme pulmonaire normal qui est remplacé par des bulles). Figure 5

Figure A : présence de bulles (flèches)

Figure 6

Figure B : Bulles

Le pneumothorax est dû à la rupture d'une bulle d'emphysème qui peut être plus ou moins volumineuse.

L'indication opératoire est posée devant une récidive du pneumothorax ou la présence d'une volumineuse bulle d'emphysème.
La voie d'abord utilisée est une thoracotomie axillaire. L'intervention consiste à réséquer la ou les bulles à l'aide d'une agrafeuse mécanique. Ensuite une pleurectomie est pratiquée pour obtenir une symphyse pleurale efficace.
L'intervention est terminée par la mise en place de deux drains thoraciques : l'un au sommet et l'autre en bas et en arrière.

Le post-opératoire :

Les drains sont gardés en place tant qu’il y a une fuite d’air entraînant un bullage dans la valise de drainage thoracique.

Figure 7

La sortie de l’hôpital est organisée à partir du lendemain de l’ablation du dernier drain après avoir contrôlé l’accolement du poumon à la paroi sur une radiographie du thorax.

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