Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

LES TRAUMATISMES THORACIQUES

En pratique civile, les traumatismes thoraciques sont surtout secondaires aux accidents de la voie publique puis aux accidents de travail ou domestiques (bricoleur du dimanche).
En pathologie criminelle ou de guerre, il s’agit plus de plaies pénétrantes que de traumatisme fermé. Les plaies cardio-vasculaires ne feront pas partie de cet exposé.

La gravité de ces traumatismes réside dans l’insuffisance respiratoire aigue engendrée et les séquelles fonctionnelles responsables d’insuffisance respiratoire chronique.

Les traumatismes thoraciques peuvent entraîner différents types de lésions :

1. Pariétales :

a. Fracture de côte : unique ou multiple entraînant une douleur, surtout aux mouvements, qui limite la respiration profonde et empêche la toux si elle n’est pas bien traitée (risque de complications chez les patients tarés : âgés, tabagiques, insuffisants respiratoires chroniques…).

b. Le volet thoracique : correspond à un segment de paroi désolidarisé du grill costal suite à une double fracture costale intéressant deux ou plusieurs côtes. En plus du tableau de fracture costale, un volet thoracique pourra entraîner des troubles de la mécanique respiratoire.

c. La rupture diaphragmatique : déchirure complète du diaphragme entraînant une communication entre le thorax et l’abdomen.

2. Pleurales :

a. Pneumothorax : épanchement aérien dans la cavité pleurale entraînant un décollement du poumon.

b. Hémothorax : épanchement de sang dans la plèvre.

c. Hémo-pneumothorax : association d’épanchement aérien et sanguin dans la plèvre.

3. Viscérales :

a. Contusion pulmonaire : traumatisme du tissu pulmonaire (micro-hémorragies et un œdème interstitiel parfois d’apparition tardive) entraînant des troubles de la ventilation périphérique et des obstructions bronchiques.

b. Rupture trachéo-bronchique : ensemble des lésions de trachée ou des grosses bronches entraînant une fuite d'air temporaire, intermittente ou permanente vers le médiastin et/ou la plèvre.

4. Plaies thoraciques :

a. à thorax fermé : risque infectieux important si corps étranger

b. à thorax ouvert : urgence vitale pour palier à la détresse respiratoire aigue sévère

c. les plaies thoraco-abdominales : plus graves, associant des lésions thoraciques et abdominales.

Le traitement des traumatismes thoraciques dépendra du bilan lésionnel et de l’état clinique du patient :

1. tout traumatisme thoracique doit être bien calmé pour permettre une bonne mécanique ventilatoire et une toux efficace surtout chez les patients à risque.

2. les épanchements aériens ou hémorragiques peuvent être traités par un simple drainage pleural (en fonction de l’importance des lésions et l’état clinique)

3. les fractures de côtes non compliquées ne sont pas opérées. L’indication d’une ostéosynthèse costale repose sur la présence :

a. d’un volet costal mobile avec détresse respiratoire

b. d’une déformation majeure de la paroi thoracique

4. la rupture diaphragmatique est toujours à opérer (thoracotomie ou par voie abdominale en fonction des lésions associées). L’intervention consiste à suturer le diaphragme et séparer complètement les cavités thoracique et abdominale.

5. la rupture trachéo-bronchique avec détresse respiratoire représente aussi une urgence chirurgicale nécessitant une suture directe de l’arbre trachéo-bronchique.

Figure 1 Figure 2

La fixation des fractures costales va permettre aux patients de retrouver une paroi thoracique non déformée et rigide nécessaire pour une bonne mécanique respiratoire. Les douleurs à moyen terme seront moins importantes après l’ostéosynthèse. Et enfin, il n’y aura pas besoin d’une deuxième chirurgie pour ablation du matériel de synthèse sauf si complications (rupture du matériel ou déplacement)

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