Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

LES TUMEURS DU MEDIASTIN

Le médiastin est un espace anatomique médian compris entre les deux cavités pleurales. Il contient des éléments vasculo-nerveux, l'arbre trachéo-bronchique et le tube digestif (œsophage). Le coeur et son enveloppe (le péricarde) occupent une grande partie du médiastin.

Le médiastin est divisé dans le plan sagittal en trois parties:

- le médiastin antérieur situé en avant du plan trachéo-bronchique ;

- le médiastin moyen correspond à la région trachéale et intertrachéo-bronchique ;

- le médiastin postérieur délimité en avant par le plan trachéal et le massif cardiaque et en arrière par les corps vertébraux.

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Les tumeurs du médiastin varient selon leur localisation topographique.

Les tumeurs du médiastin antérieur :

le goitre endothoracique :

Il constitue la tumeur la plus fréquente du médiastin antérieur. C’est une hypertrophie de la glande thyroïde qui plonge en endothoracique. Son traitement est l’ablation chirurgicale par cervicotomie (incision horizontale sur la face antérieure du cou) dans plus de 95% des cas ; sinon, une sternotomie est nécessaire. Figure 2

Les tumeurs thymiques :

On distingue les kystes du thymus qui sont toujours bénins, et les thymomes qui peuvent être malins notamment lorsque la capsule est envahie.
Pour les kystes du thymus, la chirurgie est inutile.
Pour les thymomes, la résection chirurgicale demeure le meilleur traitement ; elle doit être complète sans entraîner d'effraction de la capsule.
Deux voies d'abord peuvent permettre de réaliser une résection complète en monobloc : la sternotomie ou la vidéothoracoscopie.

Figure 3

Les tumeurs germinales :

Elles représentent environ 10% de l'ensemble des tumeurs du médiastin.
Certaines sont bénignes tel que les tératomes matures ou kystes dermoïdes qui se présentent sous la forme d'une masse arrondie entourée d'une capsule épaisse et fibreuse ; à l'intérieur on trouve du sébum, des poils, des dents ou des fragments d'os.
La majorité des tumeurs sont malignes possédant un très mauvais pronostic pour certaines. Le type de tumeur rencontré est le séminome le plus souvent, le carcinome embryonnaire ou le choriocarcinome. Chez les patients ayant une tumeur limitée au médiastin, la chirurgie est possible en pratiquant une sternotomie pour permettre une résection complète et en monobloc de celle-ci.

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Les kystes pleuro-péricardiques :

Ils sont toujours bénins et sont formés par une paroi fine contenant un liquide clair. La chirurgie est réservée uniquement au volumineux kyste qui pourra être réséqué par vidéo-thoracoscopie.

Les tumeurs du médiastin moyen :

Les adénopathies :

Quatre types de pathologie peuvent envahir les ganglions du médiastin ; ce sont : les maladies hématologiques (lymphome, maladie de hodgkin), les métastases ganglionnaires d'un cancer (cancer du poumon, cancer de l'oesophage, cancer du rein et certains cancers du tube digestif), la tuberculose et la sarcoïdose.
La chirurgie a uniquement un rôle diagnostique. Pour prélever un fragment de ganglion pour le diagnostic histologique, la voie d'abord utilisée est soit la médiastinoscopie soit la vidéo-thoracoscopie selon la localisation des adénopathies.

Les kystes bronchogéniques :

Ce sont des lésions bénignes congénitales développées à partir du tractus trachéo-bronchique. Parfois ils peuvent s'infecter lorsqu'ils communiquent avec la trachée ou les bronches.
Le risque d'infection impose la plupart du temps une résection chirurgicale. Pour les kystes bronchiques volumineux ou proches du coeur, la résection sera conduite par thoracotomie. Pour les kystes de petite taille et à distance des cavités cardiaques, la résection pourra être menée par video-thoracoscopie.

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Les tumeurs du médiastin postérieur :

Les tumeurs neurogènes :

Elles représentent environ 7% de l'ensemble des tumeurs du médiastin.
Elles peuvent être développées à partir des gaines nerveuses, ou à partir du sympathique thoracique.
Le neurinome est le plus fréquent des tumeurs neurogènes. Certaines tumeurs peuvent avoir un prolongement dans le trou de conjugaison et dans le canal médullaire, on les dénomme tumeurs en sablier.
La majorité de ces tumeurs sont bénignes. La chirurgie est justifiée car elles peuvent augmenter de taille.
Pour les tumeurs neurogènes mesurant plus de 2 cm de diamètre, la meilleure voie d'abord est la thoracotomie. Les tumeurs possédant un diamètre inférieur à 2 cm, la vidéo-thoracoscopie peut être utilisée pour pratiquer la résection.

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