Service de Chirurgie Cardio Vasculaire et Thoracique du CHU de Dijon

Professeur Michel David

Pr M David

Pr H Viard En 1967, le Professeur Viard est nommé à la tête du service de clinique chirurgicale du CHU de Dijon. Dijon , école de médecine dépendante de la Faculté de Lyon, devient Faculté de plein exercice cette même année. Le Professeur Viard est issu d’un grand service Lyonnais où coexistent la chirurgie digestive lourde, la chirurgie thoracique et la chirurgie cardiaque. Chirurgie digestive et thoracique peuvent être mises en route immédiatement, la chirurgie cardiaque nécessite une organisation spécifique et un investissement en homme et en matériel. Il faut convaincre les collègues qui redoutent le coût de cette chirurgie, la direction administrative et le président du Conseil d’administration du bien-fondé de cette ambition. Le professeur Viard estime en visionnaire qu’il n’y a pas de CHU sans chirurgie Cardiaque. Il honore de sa confiance son jeune interne Michel David pour l’engager dans cette voie en lui trouvant un poste de formation dans le service du Pr Hahn à l’Hôpital Cantonal de Genève.Pr C Hahn

Une fois de plus, ce choix est judicieux car il s’agit d’une équipe de tout premier plan qui est la première en Europe à réaliser la chirurgie coronarienne. En France, les cardiologues ne croient pas du tout à l’avenir de cette chirurgie, les chirurgiens, eux, y croient. Pendant les deux ans où je suis à Genève, la fine fleur de la chirurgie cardiaque Française enverra des observateurs pour apprendre cette chirurgie qui représente aujourd’hui plus de la moitié de l’activité de chirurgie cardiaque avec les résultats excellents que l’on connait, sauvant la vie de très nombreux malades et leur permettant de mener une existence normale surtout s’ils observent les compléments indispensables que sont l’arrêt du tabac, le contrôle du diabète, de l’hypertension, du cholestérol et une activité physique régulière. Cette chirurgie a totalement transformé le pronostic des maladies des coronaires. Pendant la première année à Genève, je suis accompagné de Claude Chaix anesthésiste et de Martine Guillemard infirmière instrumentiste.

En 1972, avec l’aide des perfusionnistes de Genève (techniciens chargés de la circulation extra-corporelle) qui sont devenus mes amis, le Professeur Viard peut réaliser avec succès la résection d’un anévrysme du ventricule gauche, première intervention de chirurgie à cœur ouvert à Dijon (Intervention 1972). Puis en 1973 débute la chirurgie des coronaires, toujours avec le soutien de l’équipe Genevoise : Le premier malade m’est adressé par le docteur Combet qui, avec ses élèves et particulièrement le docteur Beaufils, nous honorera fidèlement de sa confiance. Pour compléter l’équipe, il nous faut un perfusionniste : Pierre Mugneret, anesthésiste se forme très rapidement à la circulation extra-corporelle ce qui nous permet d’acquérir progressivement notre autonomie. Au début, nous n’opérions qu’un patient par semaine, il s’agissait de convaincre les cardiologues qui ont adressé pendant des années leurs patients à Paris ou Lyon pour la chirurgie des valves. Ma formation dans l’équipe la plus connue en Europe pour la chirurgie des coronaires et le succès de cette chirurgie engageât progressivement les cardiologues à me confier leurs patients. Jusqu’à ce que l’équipe se structure un peu, j’assurais moi-même la réanimation postopératoire ce qui signifiait la surveillance du patient sur place la nuit suivant l’intervention. Heureusement, ma formation genevoise avait été double : chirurgie cardiaque et chirurgie vasculaire que m’avait particulièrement apprise l’adjoint du PR Hahn, le professeur Bernard Faidutti Pr B FaiduttiPr B Faidutti 2 qui avait été mon conférencier d’internat à Lyon. La chirurgie vasculaire se développait plus vite que la chirurgie cardiaque et me permettait de ne pas perdre la main car, « comme le pianiste, le chirurgien doit faire des gammes tous les jours » .Qui plus est, ce démarrage un peu lent que nous avions envisagé nous confortait dans l’idée que dans un CHU de la taille de Dijon, la double activité, cardiaque et vasculaire, devrait permettre de couvrir un éventail plus large en développant une discipline techniquement complémentaire et d’avoir des internes titulaires ce qui n’est pas toujours le cas des services qui font exclusivement de la chirurgie cardiaque. En 1972 et 1973, j’effectue un stage pendant l’été à la Mayo Clinic où je découvre un modèle d’organisation et un chirurgien aussi affable que prestigieux : Dwight Mac Goon. Ce bref passage à Rochester m’a convaincu du bénéfice obtenu par une évaluation permanente des résultats obtenus. Cette révolution culturelle mettra plus de 30 ans à faire une timide apparition dans les recommandations de ’HAS (haute autorité de santé).

En 1974, j’étais nommé à l’agrégation de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire. La chance, l’opportunité dans une toute jeune Faculté, le soutien sans faille de mes Patrons, le Professeur Viard et le Professeur Hahn m’ont permis d’accéder très jeune à cette fonction. Les choses ont changé : depuis quelques années, ce sont les travaux scientifiques qui sont privilégiés ; pour les chirurgiens, il manque toujours une appréciation des qualités d’opérateur et surtout le parcours du combattant nécessaire à la formation scientifique fait reculer l’âge de la formation chirurgicale et de ce fait l’âge de la nomination comme professeur. Beaucoup d’excellents chirurgiens sont découragés par l’ampleur de la tâche, ceux qui persévèrent arrivent au-delà de 40 ans souvent épuisés par les années de galère. Certains ont perdu la vitalité nécessaire à la mise en route des innovations qui est l’une des tâches primordiales d’un praticien hospitalo-universitaire de CHU.

En 1976, deux infirmières Martine Noirot et Anne-Marie Rigolot s’attachaient particulièrement à l’activité cardio-vasculaire en acceptant de venir m’instrumenter la nuit en cas d’urgence bénévolement puisque l’astreinte n’était pas reconnue par l’Administration. Cette situation perdurera jusqu’en 1987.

En 1977, Roger Brenot, alors interne, me fait part de son désir de faire de la chirurgie cardio vasculaire. Selon la règle édictée par le Pr Viard, il doit passer une année à l’étranger : il sera pendant un an (1978-1979) résident dans le service du Pr Cartier à Québec puis deviendra chef de clinique dans le service de Clinique Chirurgicale du Professeur Viard qui abrite la chirurgie digestive, la chirurgie thoracique, la chirurgie cardiaque et la chirurgie vasculaire service Pr Viard ; nommé à l’agrégation de chirurgie vasculaire en 1983, il sera le premier agrégé du premier concours de cette jeune discipline qui vient de se séparer de la chirurgie cardiaque qui n’avait d’yeux que pour le cœur. Pour nous la chirurgie vasculaire est indissociable de la chirurgie cardiaque, ces deux disciplines s’enrichissent l’une, l’autre. Les techniques de la chirurgie vasculaire ont été très utiles à la chirurgie coronarienne. Aujourd’hui ce sont les endoprothèses développées et posées par les chirurgiens vasculaires qui traitent le mieux la plupart des anévrismes qui étaient opérés par certains chirurgiens cardiaques avec de grandes difficultés, de nombreuses séquelles et beaucoup d’échecs. En revanche, la chirurgie vasculaire a tiré profit de la technicité de la chirurgie cardiaque notamment en anesthésie-réanimation. Grâce à cette double activité réelle, l’équipe de chirurgie cardio-vasculaire du CHU de Dijon fut rapidement reconnue dans les deux disciplines.

L’arrivée du Professeur Brenot fait que nous sommes deux pour assurer la chirurgie vasculaire, la croissance de l’activité de chirurgie cardiaque (250 cœurs ouverts par an) et la totalité des urgences des deux disciplines. Nous occupons régulièrement la totalité des lits d’une réanimation trop petite ce qui entrave la bonne marche des autres chirurgies réalisées dans le service du Pr Viard.

En 1982, Marie Hélène Raoux, une des premières femmes à faire de la chirurgie cardiaque en France devient chef de clinique puis praticien hospitalier en 1986 ce qui nous permet de diviser les astreintes par trois.

En 1987, un service de chirurgie est libéré par le départ en retraite du Pr Ferry, je suis le plus ancien à pouvoir le prendre, de plus l’augmentation de notre activité nécessite un accroissement des blocs opératoires et des lits de réanimation. . Le service que je prends comporte 90 lits répartis sur les deux ailes du Bocage, l’aile Est sert à créer un véritable service d’anesthésie -réanimation contre l’assurance de la constitution d’une équipe d’anesthésistes dédiée à la chirurgie cardio-vasculaire. L’aile ouest devient le Service de Chirurgie Cardio-vasculaire sous la houlette de Catherine Dupont qui dirigera ce service pendant 20 ans en faisant un modèle d’organisation et de prise en charge des patients. Tout est à refaire dans le service que je prends, heureusement un décret vient de sortir à propos des salles d’opération de chirurgie cardiaque. Fort de ce document, j’obtiens, non sans mal, la réfection d’une première salle puis d’une deuxième. Malgré l’individualisation de la réanimation cardio-vasculaire, nous éprouvons de grandes difficultés car il y a de nombreux postes d’anesthésistes à pourvoir dans les cliniques avoisinantes ou ailleurs : Les salaires sont incomparables et les gardes moins chargées qu’à l’hôpital. Heureusement la situation se rétablit chaque fois mais les départs successifs de Claude Chaix, Pierre Mugneret, Maurice Bourdois, Richard Jabeuf, Gérard Baguet nous plongent chaque fois dans l’angoisse.

Heureusement un pilier aussi discret que solide et efficace, Christian Coulon, reste : C’est avec lui que nous ferons la première greffe cardiaque le 25 novembre 1987 avec Roger Brenot, Jean François Obadia et Martine Noirot 1ere greffe cardiaque au CHU Dijon 1ere greffe cardiaque au CHU Dijon 2. Avec lui débute la stabilité de l’équipe d’anesthésie-réanimation. C’est le début d’une belle série puisque nous réaliserons 136 transplantations cardiaques de 1987 à 1997 avec une espérance de survie de 82 % à 10 ans. Deux patients greffés en 1988 sont vivants 21 ans plus tard sans doute grâce à la relative compatibilité entre le donneur et le receveur mais aussi au suivi minutieux de tous les greffés effectué depuis le début par Philippe Charve puis en partenariat avec Marie Carmen Gomez depuis 1995.

Dans la même période, notre ami le Professeur Xavier Barral chirurgien vasculaire au CHU de Saint Etienne nous demande de le former à la chirurgie cardiaque pour qu’il puisse mettre cette activité en route dans ce CHU qui n’a pas encore cette discipline. Le 19 Novembre 1989, nous l’aidons à réaliser la première intervention de chirurgie cardiaque à Saint Etienne puis pendant quelques mois, nous venons régulièrement aider cette équipe à démarrer. En quelques années, elle atteindra puis dépassera les 400 cœurs ouverts par an qui est le chiffre plancher nécessaire à la reconnaissance d’une équipe et à la reconduction de l’autorisation à pratiquer la chirurgie cardiaque délivrée par le ministère de la santé tous les 5 ans.

Par malheur, à la même époque, la cardiologie médicale hospitalière Dijonnaise était sinistrée. Par chance Gilles Dentan et Jacques Ravisy s’installaient en ville pour pratiquer la cardiologie interventionnelle avec notre couverture chirurgicale. Notre confiance mutuelle fit le reste, leur compétence, leur disponibilité et leur sens de la relation publique en firent rapidement nos interlocuteurs privilégiés puisqu’il n’y avait pas eu de renouvellement au CHU, c’est ce qu’avait rapidement compris l’IGAS lors de son enquête en 1989. Grâce à la cardiologie de ville entièrement derrière nous, notre activité continuait son ascension, au grand dam de certains nous avions survécu ! En 1991, grâce à l’IGAS, le poste de cardiologie était créé et le Pr Wolf était recruté pour relancer la cardiologie hospitalière : rude tâche qu’il menait à bien avec Francis André et Michel Fraison puis la nomination d’Yves Cottin comme professeur de cardiologie en 2001.

Nouveau coup dur : Marie-Hélène Raoux nous quitte en 1992 pour les mers du Sud où elle redevient chirurgien généraliste : Les habitants des Marquises ont une chance folle d’accueillir un chirurgien de ce niveau qui acquiert très rapidement la maitrise des autres chirurgies. Elle abandonne la chirurgie cardiaque avec un pincement au cœur mais la lourdeur de cette discipline lui semble progressivement incompatible avec sa vie de famille. Ce fut pour nous un crève-cœur car elle assurait le 3°pied du tripode et surtout nous aimions cette collaboratrice battante, toujours de bonne humeur et qui apportait une touche féminine dans l’univers machiste de la chirurgie quelle qu’elle soit et plus encore de la chirurgie cardiaque : quel n’avait pas été l’étonnement de nos collègues lorsqu’elle avait, la première à Dijon embrassé la carrière chirurgicale et plus encore la chirurgie cardio-vasculaire. Nous la regrettons encore..

Heureusement Jean François Obadia est formé mais son clinicat s’achève en 1991 et il n’y a aucun poste de Praticien hospitalier en vue. Ma demande de poste est rejetée. Jean-François trouve un poste à Lyon dans le service du Professeur Chassignolle qui était mon conférencier d’internat. Ses qualités chirurgicales et son entregent lui permettent d’être nommé à l’agrégation en 1998. Il est exceptionnel qu’une petite faculté exporte un candidat au titre de professeur dans une grande faculté comme celle de Lyon : C’est l’une des fiertés de notre école.

Par chance, François Gabrielle, chef de clinique, se destine à la chirurgie cardio-vasculaire. Il devient notre espoir pour le futur, nous lui assurons une formation accélérée mais il n’est pas facile de remplacer du jour au lendemain un chirurgien de l’expérience de MH Raoux et un battant comme Jean François Obadia. Une nouvelle fois, R. Brenot et moi assurons l’intérim. Par chance, de jeunes internes se destinent à cette chirurgie, un vivier apparait : Etienne Tatou puis Saed Jazayeri passent dans le service comme internes et affirment leur volonté de se destiner à la chirurgie cardio-vasculaire. Heureusement que le vivier se reconstitue car finalement François Gabrielle s’installe à Lyon à la Clinique Protestante en 1995.

Du coté anesthésie, il y a également des bouleversements : JP Lançon destiné à devenir professeur d’anesthésie-Réanimation abandonne la compétition et rejoint la Clinique Protestante , 4 anesthésistes de l’équipe le suivront. Arrive le professeur Girard qui structure une nouvelle équipe tandis que l’activité continue à augmenter : c’est désormais la réanimation qui est sous-dimensionnée.

Notre chance est l’arrivée d’un Directeur général visionnaire et entreprenant, Benoit Leclercq qui comprend rapidement le problème et fait construire accolée aux blocs opératoires une réanimation sur pilotis qui fonctionne encore aujourd’hui. A l’époque, on espérait la construction du nouvel hôpital regroupant le Bocage et l’Hôpital Général, Il s’agissait encore du programme Bocage 2000. En attendant, grâce à cette structure et des opérations tiroirs qui permettent l’humanisation de nombreux services dont celui de chirurgie cardio-vasculaire qui se rapproche du bloc opératoire en occupant l’aile Est du Bocage, nous pouvons désormais opérer 600 cœurs ouverts par an. Ce fut pendant 5 ans une période faste où l’adéquation entre les chirurgiens, les anesthésistes et les lits de réanimation était presque parfaite. De plus, nous avions obtenu de haute lutte la création d’un poste de praticien hospitalier de cardiologie pour Marie Carmen Gomez particulièrement destiné au contrôle échographique per-opératoire des réparations valvulaires dont la fréquence augmentait au fur et à mesure que l’on passait du remplacement systématique des valves à leur réparation. Cet apport était indispensable à la réalisation d’une chirurgie moderne, il le sera tout autant pour la mise en route des assistances circulatoires.

Les problèmes réapparaitront lorsque nous atteindrons les 700 cœurs ouverts par an : A nouveau la réanimation sera un goulot d’étranglement. De plus, se développent les assistances circulatoires qui mobilisent du personnel et embolisent les lits de réanimation : Ce sont les assistances totales bi-ventriculaires type Thoratec, les assistances univentriculaires gauches type Hearmate 2 puis les ECMO dont les indications augmentent à une telle cadence que la chirurgie cardiaque programmée est sans arrêt repoussée par manque de places en réanimation. Rappelons que le taux de réussite de la chirurgie coronarienne programmée est de 98.2% (statistiques CCV Dijon 2007), celui de la chirurgie de la valve aortique de 96% comparé au 15 à 20% de succès de l’ECMO. Mais nous devons tout faire et notamment mettre en œuvre les avancées thérapeutiques spécifiques de CHU que sont les Assistances circulatoires qui sont la préfiguration du cœur artificiel de demain. La greffe cardiaque est une opération magnifique, efficace avec une espérance de vie appréciable et surtout un confort de vie proche de la normale, mais le nombre réalisé en France a diminué de moitié en 10 ans par manque d’organes (à Dijon 136 greffes de 1987 à 1997,70 de 1997 à 2009) dont les causes sont multiples, certaines comme la diminution des accidents de la route n’étant pas critiquables ni modifiables.

Du coté chirurgical, service Chirurgie Cardio Vasculaire Pr David l’équipe se reconstitue avec Etienne Tatou puis Saed Jazayeri et l’arrivée comme interne d’Olivier Bouchot qui se positionne clairement comme un futur chirurgien cardiaque. Enfin, l’équipe est étoffée en chirurgie cardiaque puis en chirurgie vasculaire avec Eric Steinmetz et Claire Favier. Progressivement avec l’aide de leurs ainés fidèles au compagnonnage, ils savent tout faire et surtout tout bien faire comme en témoignent les statistiques annuelles. Répondant à nos vœux, Olivier Bouchot qui a passé une année recherche dans l’équipe de Raymond Cartier à Montréal et Eric Steinmetz qui a passé un an dans l’équipe de Sicard à St-Louis Mississipi apportent le volet recherche indispensable à une équipe de CHU que nous n’avions pas eu la possibilité de développer jusqu’alors par manque de disponibilités, submergés que nous étions par la charge opératoire partagée entre 2 ou 3 chirurgiens qui couvraient également la plus grosse partie de la chirurgie vasculaire : 1200 interventions/an dont 770 de chirurgie restauratrice : endartériectomie carotidienne, chirurgie des anévrysmes, chirurgie de l’artérite des membres inférieurs, création de fistules artério-veineuses pour hémodialyse et greffes de reins et jusqu’en 1999 la pose des pace-makers. En effet, comme je l’ai déjà dit, ma formation avait été double, cardiaque et vasculaire et cette double activité très complémentaire l’une de l’autre nous avait apporté une expertise en chirurgie vasculaire plus rapidement acquise qu’en chirurgie cardiaque. Cette double appartenance nous a permis d’être reconnu par les pairs des 2 disciplines et de figurer dans le peloton de tête des services de chirurgie vasculaire selon les classements (néanmoins discutables) du Point jusqu’à obtenir la première place en 2008 et 2009. Dans cette discipline, notre fer de lance a été et demeure la chirurgie carotidienne pour laquelle, grâce à la complicité et le talent de François Becker puis de ses élèves au premier rang desquels figure Béatrice Terriat qui lui a succédé à la tête du service d’angiologie du CHU de Dijon, nous avons été les premiers au monde à opérer des sténoses carotidiennes sur les simples données du Doppler pratiqué par F.Becker avant 1980 puis sur les données de l’Echo-Doppler par la suite. Cette pratique révolutionnaire a fait son chemin, les excellents résultats obtenus par notre équipe dans cette chirurgie ont légitimé cette façon de procéder en respectant une méthodologie que nous avons publiée à plusieurs reprises et qui est désormais adoptée par beaucoup notamment aux USA. L’incidence économique de cette exploration carotidienne devrait en faire le « Gold Standard « de toutes les équipes.

Dans la chirurgie des anévrysmes de l’aorte sous- rénale nous avons adopté depuis 1993 la voie sous- péritonéale gauche infiniment plus légère que les voies trans-péritonéales utilisées jusqu’alors. L’arrivée des endo-prothèses et le développement des techniques endo-vasculaires annonce une nouvelle orientation de cette chirurgie : Eric Steinmetz a emprunté cette voie d’avenir où il est nécessaire d’avoir un référent. Cette activité timidement débutée en 1998 est consolidée par le séjour Américain d’E. Steinmetz. Cette nouvelle compétence fait apparaitre des besoins propres à la chirurgie vasculaire en matière d’opérateurs : Claire Favier est nommée Praticien-hospitalier en 2005, Eric Steinmetz, Praticien-hospitalier depuis 1999 devient Professeur de chirurgie Vasculaire en 2008.L’équipe constituée est solide : En septembre 2008, je peux transmettre la chefferie de service au Pr Brenot en toute sérénité , non seulement la relève est assurée mais les nouveaux défis de la chirurgie cardiovasculaires sont relevés et maitrisés : En chirurgie vasculaire : Les dilatations et toutes les thérapeutiques endovasculaires pour le traitement de tous les anévrismes dont la morphologie est favorable, les nouvelles indications de la chirurgie carotidienne, puis dès l’ouverture de Bocage central la chirurgie ambulatoire des varices.

En chirurgie cardiaque : toutes les formes de l’assistance cardiaque, les greffes cardiaques pour la Bourgogne et la Franche-Comté, la chirurgie de la valve mitrale par vidéo thoracoscopie, toutes les techniques de remplacement de l’aorte ascendante avec conservation de la valve aortique, la mise en place des valves aortiques par voie trans-cathéter.

La plupart de ces interventions nécessitent de nouvelles instrumentations ou de nouveaux dispositifs coûteux (28000€/pièce pour les valves trans-cathéter, 70000€ pour un ventricule Gauche implantable etc…) Depuis 1989 où l’enquête de l’IGAS a fait comprendre au CHU de Dijon (Médecins et Administration) qu’il était temps de réaliser que les disciplines de pointe étaient nécessaire à sa survie, l’Administration nous a toujours suivi. Nous ont aussi beaucoup aidés et ont très largement contribués à notre essor, les très nombreux membres et donateurs de l’Association Bourgogne-Cœur que nous avions crée en 1984 : C’est plus d’un million d’Euros qui ont servi à acquérir plus rapidement certains matériel avant qu’ils n’aient été budgétés comme le veut la lourdeur des processus administratifs. C’est ainsi que dès 1983 nous avons pu acheter un récupérateur de sang qui a mis nos patients à l’abri du SIDA dont on subodorait la gravité avant que le scandale n’éclate. Puis ce furent : Une console de circulation extra-corporelle supplémentaire, une contre-pulsion, l’instrumentation nécessaire à la vidéo thoracoscopie, l’amplificateur de brillance de dernière génération pour la mise en place des endo-prothèses etc,etc..Sans cet apport et surtout sa souplesse de fonctionnement, la mise en route de plusieurs techniques de pointe aurait été retardée d’un à deux ans. Il y a un an c’est notre engagement très rapide dans l’achat( 1/3 Administration, 1/3 cardiologie, 1/3 Bourgogne-cœur) et la pose des valves aortiques trans- cathéter qui nous a permis de figurer dans le peloton de tête des équipes ayant mis en route cette activité. Parmi les nombreux bénévoles qui ont contribué à son essor, je veux citer Jocelyne Fillod qui tenait en 83 la billetterie des courses de Fun-car que nous avions organisées avec mon ami Aimé Binder sur la commune de Marsannay le bois, elle est 25 ans après fidèle à notre équipe où elle exerce le métier de perfusionniste (celui qui a en charge la circulation extra-corporelle ), Hubert Favelier Directeur des services financiers puis des services économiques du CHU qui assure la régularité des comptes et Daniel Gillot ( notre « petit Daniel ») qui assure à mi-temps la gestion des anciens et des futurs membres.

La table est mise : C’est la plus grande fierté de celui qui part d’avoir simplement fait son métier de professeur de CHU en formant des élèves ; la tâche n’est pas toujours facile, il faut attirer puis sélectionner les meilleurs et enfin les garder en leur apprenant l’exigence, la rigueur, le goût de la perfection et la disponibilité qui sont les vertus cardinales de tout chirurgien. Il faut aussi s’attacher à leur transmettre ce sens aigu des relations humaines qui différencie le véritable médecin du technicien supérieur et inspire au futur opéré la confiance indispensable au patient comme au chirurgien. Sous la direction du Professeur Brenot, tous les membres de cette équipe assurent la continuité de cette mission exaltante.

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